Мужские половые клетки – сперматозоиды – формируются и созревают в яичках. При подготовке к семяизвержению они проходят по определенному маршруту.
Они дозревают и соединяются с семенной жидкостью, которая защищает сперматозоиды от постороннего воздействия. Часто диагноз «бесплодие» мужчине ставится в случае, когда здоровые сперматозоиды в яичках вырабатываются, но выйти оттуда не имеют возможности из-за непроходимости (обструкции) семявыносящих путей. Такая форма мужского бесплодия называется экскреторной и вполне успешно лечится.
Существует масса факторов, которые могут провоцировать непроходимость семявыносящих путей. Среди них:
- наследственный – когда каналы, отвечающие за транспортировку сперматозоидов, полностью отсутствуют или недоразвиты от рождения;
- перенесенная инфекция, в том числе - передающаяся половым путем. Так, гонорея способствует появлению в семявыносящих путях спаек и рубцов, которые создают препятствия в выведении половых клеток;
- травма половых органов;
- хирургическое вмешательство. Например, вазэктомия – операция, в ходе которой блокируются семявыносящие пути. Также при удалении грыжи, операциях на уретре, мочевом пузыре, прямой кишке случается частичное прошивание или иссечение каналов, через которые проходят сперматозоиды;
- послеоперационные осложнения;
- опухоли и кисты придатков яичек.
Когда проходимость каналов нарушена только с одной стороны, у мужчины уменьшается количество сперматозоидов (олигозооспермия). Когда же нарушение двухстороннее – клетки полностью отсутствуют в эякуляте (азооспермия).
Диагностика патологии
Обструкция семявыносящих путей диагностируется в несколько этапов. Прежде всего, врач должен определить, созревают ли сперматозоиды в яичках вообще. Ведь если они не формируются в принципе, то нет никакого смысла в том, чтобы производить восстановление проходимости семявыносящих путей.
Чтобы выяснить причины непроходимости семявыносящих каналов, проводятся следующие манипуляции:
- пальпация половых органов, благодаря которой обнаруживаются послеоперационные рубцы, спайки, тяжи, уплотнения, утолщения и кисты;
- УЗИ мужской половой системы дает возможность выявить новообразования в яичках и придатках;
- генитография – семявыносящие пути исследуются при помощи рентгена с введением контрастного агента;
- вазография – обследование кровеносных сосудов мужских половых органов с помощью рентгена с контрастным веществом;
- анализы крови на уровень гормонов ЛГ и ФСГ. Их высокий показатель может быть признаком того, что сперматозоиды не вырабатываются в яичках изначально;
- биопсия яичка – процедура, при которой небольшая частица внутренней ткани органа исследуется под микроскопом. Она помогает оценить количество и качество сперматозоидов.
Обычно препятствия в семявыводящих каналах диагностируются примерно у 15% пациентов, страдающих бесплодием.
Восстановление проходимости семявыносящих путей
Непроходимость семявыносящих путей лечится в большинстве случаев хирургическим методом. Схема лечения зависит от локализации и протяженности участка, в котором возникла непроходимость. Возможен не только вариант, когда доктор прочищает проток; также можно создать альтернативный путь для прохождения активных сперматозоидов. В наше время непроходимость семявыносящих путей устраняют путем лапароскопии – малотравматичной, быстрой и результативной операции.
Естественно, бывают случаи, когда для пациента операция противопоказана, или неэффективна. Существует альтернативный способ зачать ребенка. Для этого из яичка изымают методом биопсии активные сперматозоиды, которые используют в процедуре ЭКО (ИКСИ). Это дает возможность мужчине с диагнозом «экскреторное бесплодие» стать биологическим отцом.
При экскреторной форме бесплодия сперматозоиды вырабатываются в яичках, но не могут выйти наружу из-за непроходимости в разных отделах семявыносящих путей (от семявыносящих канальцев яичка до семявыбрасывающего протока семенного бугорка).
Причины нарушения проходимости (обструкции) семявыносящих путей могут быть различными
- Врожденная (семявыносящие протоки могут отсутствовать, аномалии развития придатков яичка, семявыносящего протока, семенного пузырька, гипоспадия, эписпадия уретры и др.);
- В результате перенесенных инфекций, в том числе передающихся половым путем (двусторонний эпидидимит);
травмы половых органов; - В результате хирургической операции (после вазэктомии - операция по блокированию семявыводящих протоков, грыжесечения - бывает частичное иссечение или прошивание семявыносящих путей, при операциях на мочевом пузыре, уретре, прямой кишке и т.д.);
- Послеоперационные осложнения;
- Наличие кисты или опухоли придатков яичка;
При одностороннем нарушении проходимости семявыносящих путей наблюдается снижение количества сперматозоидов в сперме, при двухстороннем - их полное отсутствие.
Диагностика нарушения проходимости семявыносящих путей
- Пальпаторное обследование половых органов. Можно обнаружить послеоперационные рубцы, уплотнения, тяжи, утолщения, кисты;
- УЗИ половых органов позволяет выявлять новообразования в области яичка, придатка или семенного пузырька и поставить правильный диагноз;
- Генитография - рентгеноконтрастное исследование семявыносящих путей;
- Вазография - рентгеновское обследование семявыносящих протоков;
- Исследование уровня гормонов ФСГ и ЛГ в крови. Высокий уровень ФСГ позволяет предположить, что яички не вырабатывают сперматозоиды, поэтому восстановление проходимости семявыносящих протоков оперативными методами стоит под вопросом;
- Биопсия яичка позволяет определить наличие сперматозоидов и их предшественников в яичке. Сперматогенез либо полностью сохранен, либо блокирован на поздних стадиях развития. При нарушениях сперматогенеза на ранних стадиях развития половых клеток прогноз в отношении улучшения фертильности весьма сомнителен.
Лечение нарушения проходимости семявыносящих путей
Возможность восстановления проходимости семявыносящих путей с помощью хирургической операции ограничивается протяженностью дефекта семявыносящего протока (до 5 см), а также его локализацией.
Выполняются операции по реконструкции семявыносящих путей преимущественно с применением микрохирургической техники. После операции проводится лечение гонадотропинами, стимулирующими сперматогенез. Основную сложность в восстановительном периоде представляет нормализация сперматогенеза до необходимого уровня. В случае низкого эффекта такой терапии для достижения беременности супружеская пара может воспользоваться методом экстракорпорального оплодотворения .
Если восстановить проходимость семявыносящих путей оперативными методами не удается, или шансы на успех невелики, то с помощью биопсии возможно получить сперматозоиды из яичка или его придатка для их последующего использования в цикле
Как мы уже видели, мужская система размножения представляет собой множество канальцев и протоков. Если любой из них перекрыт или отсутствует, сперма из яичек не может попасть во влагалище. Постоянное очень низкое содержание спермы или ее полное отсутствие заставляют предположить, что где-то существует непроходимость. Существует несколько важнейших точек, блокада которых является критической.
Варикоцеле
Вероятно, самая важная точка находится в самой мошонке: варикоцеле. Это вид варикозного расширения вены в мошонке, или, точнее, целого пучка вен. Оно возникает, когда стенки вены не могут сузиться после оттока крови. Кровь стекает обратно, тянет, и вена распухает. С технической точки зрения, блокируется кровь, а не сперма, но результат тот же. Еще не вполне ясно, как варикозное расширение влияет на оплодотворение, но предполагается, что скапливающаяся кровь повышает температуру в мошонке, прекращая тем самым выработку спермы.
Варикозное расширение настолько распространено, что оно, наряду с низким содержанием и малой подвижностью спермы, является основной причиной мужского бесплодия. Примерно у двадцати пяти процентов бесплодных мужчин обнаруживается одна из этих причин.
Как правило, варикозное расширение возникает у мужчин слева, из-за угла, под которым семенной канатик подходит к яичку. Некоторые случаи легко обнаружить: они видны через кожу мошонки. Другие врач может определить на ощупь, а некоторые настолько малы, что обнаруживаются только хирургически. Но в этом случае меньше не значит - лучше. Размер варикоцеле никак не связан с его влиянием на способность к оплодотворению.
Блокировка придатка яичка
Блокировки придатка яичка бывают либо врожденными, либо вызываются инфекцией. Если блокировка возникает в том месте, где придаток входит в тазовую область, ее можно исправить при помощи микрохирургии. Но если блокировка происходит выше, в массе тонких, закрученных канальцев придатка, то ее исправить практически невозможно.
Блокировка выносящих протоков
Блокировка выносящих протоков нередко возникает благодаря рубцам и спайкам, вызванным гонореей. Методом микрохирургии хирург может проникнуть через мочеиспускательный канал к внутренней стороне предстательной железы, чтобы найти блокировку и расширить ее с помощью маленькой трубочки.
Вазэктомия
Миллионы мужчин прибегают к вазэктомии как противозачаточному средству. И каждый год тысячи мужчин пытаются вернуть все обратно. В то время как успех при воссоединении семявыносящего протока очень высок (до 90 процентов), врачи начинают сообщать о крайне низком уровне наступления беременности при участии таких мужчин. По сообщениям Медицинского Центра Нью-Йоркского университета, если восстановление происходит спустя один-два года после вазэктомии, то вероятность беременности 50 процентов. Но если это происходит спустя десять лет, то вероятность беременности падает до 10-20 процентов, потому что к этому времени у мужчины начинают вырабатываться антитела на собственную сперму.
Закупорка семявыносящих путей – одна из наиболее частых причин мужского бесплодия. В 40-50 % случаев невозможности зачать ребенка причиной является неспособность мужчины оплодотворить яйцеклетку. Помимо аномалии сперматозоидов, к мужскому бесплодию приводит невозможность сперматозоидов пройти через семявыносящие протоки. Именно поэтому данная патология требует особой настороженности со стороны урологов и самих мужчин. Несвоевременное выявление закупорки семявыносящих протоков может привести к необратимому бесплодию.
Семявыносящие протоки у мужчин представлены в виде канатиков, длина которых достигает до полуметра. Они достаточно тонкие, до 3 мм в диаметре, и условно разделены на 4 части: яичковая, канатиковая, паховая и тазовая. Достаточно длинные канатики проходят позади яичек, в составе семенного канатика, через паховое кольцо в паховом канале и в полости малого таза. Поэтому причины, которые могут обуславливать закупорку семявыносящего протока, разнообразны.
Наиболее частые:
- Воспаление яичка и его придатка (орхит и эпидидимит);
- Травмы органов половой системы, которые могут возникать при ударах в область паха либо во время медицинских манипуляций;
- Опухолевые процессы или кисты яичка;
- Кисты в самих семявыносящих протоках;
- Врожденные аномалии развития половой системы.
Наиболее часто встречается орхит, эпидидимит или сочетание данных заболеваний (орхоэпидидимит). В большинстве случаев патология вызывается инфекцией, реже – как следствие аллергической реакции. Инфекция в яички и придатки попадает несколькими путями:
- восходящим из уретры при несоблюдении личной гигиены.
- во время оперативных вмешательств на половых органах.
- из другого очага инфекции в организме.
Возбудителями орхоэпидидимита могут быть различная специфическая (гонококки, уреаплазма, хламидии и др.) и неспецифическая флора (стафилококки, стрептококки и др.). Закупорка семявыносящих протоков чаще возникает на фоне хронического воспаления яичек и придатков. Острые процессы, которые были своевременно выявлены и пролечены, крайне редко приводят к нарушениям оттока семенной жидкости.
Травмы области паха могут приводить к образованию гематом, которые извне сдавливают семявыносящие протоки, тем самым нарушая отток семенной жидкости. Также травмы являются причиной рефлекторного спазма семявыносящих путей, так как они содержат мышечные волокна, склонные к спазмированию при воздействии неблагоприятных условий.
Киста семявыбрасывающего протока у мужчин встречается редко и является осложнением инфекционного процесса в органах половой системы. В данном случае отток семенной жидкости нарушается за счет округлого образования в просвете протока (кисты).
Аномалии развития половых органов, приводящие к закупорке семявыносящих протоков, встречаются также редко.
Зачастую возникают трудности в установлении причины закупорки из-за сложности определения, в каком именно отделе нарушена проходимость семенной жидкости.
Симптомы
Признаки, по которым можно заподозрить закупорку семявыносящих протоков, разнообразны, так как спектр причин, приводящих к обтурации, широкий.
В случае, если непроходимость наступила вследствие воспалительного процесса в придатках или яичках, основными симптомами являются:
- Боль в мошонке, которая отдает в пах, спину или бедро;
- Повышение температуры тела;
- Одностороннее увеличение и покраснение мошонки;
- Общая слабость, недомогание, головные боли.
Данные симптомы появляются остро и быстро нарастают. Одна из половин мошонки в данном случае может увеличиваться более чем в 2 раза. В случае хронического орхоэпидидимита симптомы выражены слабее, боль не резкая, а увеличение мошонки может полностью отсутствовать.
В случае наличия опухолевого процесса, симптомы могут длительное время полностью отсутствовать, и единственное, на что будет жаловаться мужчина – невозможность иметь детей. Новообразования начинают проявляться только при достижении больших размеров, часто на терминальных стадиях. К симптомам опухолей относятся:
- задержка мочеиспускания;
- появление в моче крови;
- наличие выпячиваний в области паха;
- эректильная дисфункция.
Аномалии развития половых органов редко себя проявляют в детском возрасте, но родителям всегда следует быть внимательными в данном вопросе.
Диагностика
Следствием обтурации семявыносящих протоков является парвисемия. Парвисемия – это состояние, при котором у мужчины выделяется малое количество эякулята (менее 2 мл). Поэтому одним из основных методов диагностики данного заболевания является спермограмма.
Что необходимо оценивать в спермограмме:
- Количество эякулята;
- Количество подвижных сперматозоидов;
- Соотношение жизнеспособных и нежизнеспособных сперматозоидов.
Количество эякулята позволит оценить, действительно ли есть нарушение оттока семенной жидкости. В случае нормального количества спермы данную патологию можно полностью исключить. Если же отмечается парвисемия, необходимо дальнейшее обследование.
Определение количества и качества сперматозоидов необходимо для определения процесса созревания – нормально ли он происходит или есть отклонения. В случае нарушенного процесса сперматогенеза лечение обтурации семявыносящих протоков будет неэффективным и не приведет к устранению бесплодия.
Помимо спермограммы, для установления локализации поражения и возможной причины процесса используют метод УЗИ. С его помощью можно визуализировать внутренние мужские половые органы и выявить отклонения в них. При обнаружении опухолеподобных образований обязательным является проведение биопсии.
Также пациенту следует провести общеклинические исследования: общий анализ крови и мочи. Они помогают установить наличие в организме мужчины воспаления в случае, если причиной обтурации стал орхит или эпидидимит. При подозрении на инфекционный процесс рекомендуется взять мазок из уретры на определение микрофлоры.
Лечение
Процесс восстановления проходимости семявыносящих путей длительный и может занимать не один месяц. Все зависит от заболевания, которое привело к данному состоянию.
В случае орхита и эпидидимита основой лечения являются антибиотики. Так как причиной воспаления чаще является бактериальная микрофлора, необходимо применять антибактериальный препараты. Начинают курс лечения с антибиотиков широкого спектра действия, к которым относят:
- пенициллины.
- цефалоспорины.
- тетрациклины.
- фторхинолоны.
Выбирать препарат из этих групп должен исключительно врач, так как неправильно подобранный медикамент может привести к усугублению состояния и необратимости последствий обтурации. Необходимо помнить, что вместе с антибиотиками всегда следует назначать пробиотики. В противном случае есть риск развития дисбактериоза.
Вместе с антибиотиками в комплекс лечения воспаления входят нестероидные противовоспалительные препараты (анальгин, парацетамол, нимесил). Они необходимы для снятия воспалительного процесса, устранение боли (в случае ее присутствия) и снижения температуры тела. Данные препараты также должны применяться под контролем врача, так как одним из их побочных действий является образование язвы желудка.
При опухолевых процессах у молодых мужчин детородного возраста рекомендовано удаление опухоли независимо от того, злокачественный или доброкачественный процесс. При наличии у мужчины пожилого возраста опухоли, которая носит злокачественный характер, также следует прибегнуть к оперативному вмешательству и дальнейшему лечению совместно с онкологами.
Доброкачественные опухоли у пожилых мужчин можно лечить консервативно. Для этого используются препараты группы альфа-адреноблокаторов, которые способны тормозить рост образования и приводить к уменьшению его размеров. Также применяются ингибиторы 5-альфа редуктазы, которые обладают более выраженным эффектом в отличие от альфа-адреноблокаторов.
Если у ребенка была диагностирована врожденная аномалия семявыносящих протоков, ребенок нуждается в операции. Хирургическую коррекцию следует проводить до периода полового созревания, в противном случае процессы будут необратимыми. Оперативное вмешательство заключается в восстановлении проходимости семявыносящих путей и пластики протоков.
Профилактика бесплодия
Так как обтурация семявыносящих протоков – одна из причин невозможности иметь детей, необходимо уделять особое внимание профилактике данного состояния. К мерам предотвращения непроходимости семявыносящих путей в первую очередь относят предупреждение состояний, которые ее вызывают. Обязательно:
- Избегать переохлаждений и переутомлений;
- Допускать только защищенный половой контакт;
- Проходить регулярное обследование у уролога, особенно мужчинам после 40 лет;
- Проводить своевременное лечение общих инфекционных заболеваний.
Своевременное лечение всех заболеваний мужской половой сферы также помогает предотвратить непроходимость семявыносящих протоков, так как данное состояние развивается чаще как осложнение заболевания.
При невозможности в течение длительного времени зачать ребенка мужчине рекомендуется обратиться к врачу. Самостоятельный прием медикаментов без контроля врача может привести только к усугублению процесса.