ТЕМА: БРУЦЕЛЛЕЗ.
Бруцеллез это крайне редко диагностируемое заболевание, очень часто ставят диагноз, когда нет заболевания.
Заболеваемость составляет 1.3 на 100 тыс. населения. В средней Азии, северном Кавказе есть высокоэндемичные районы (заболеваемость составляет 3.6 на 10 тыс. населения).
Часто это заболевание маскируется под другие болезни: ревматизм и т.д. возбудитель открыт 101 год назад, описан Bruce, в конце 1920 года описаны еще другие виды возбудителя с антигенными свойствами такими же, и тогда назвали эту группу - бруцеллы. Сам Bruce выделил возбудителя во время эпидемии на острове Мальта, и назвал возбудителя мальтийским микрококком (мальтийская лихорадка = бруцеллез).
Изучение возбудителя занимаются продовольственные организации, ООН, ВОЗ, вместе с ветеринарной службой. До сих пор нет вакцины.
Бруцеллез - инфекционно-аллергичекое заболевание зоонозной природы, которое вызывается микроорганизмом из рода бруцелла и протекает в острой, подострой и хронических формах; клинически проявляется лихорадкой, симптомами поражения различных органов и систем: нервная система, сосудистая система, опорно-двигательная система.
ЭТИОЛОГИЯ.
Род бруцелл: грамотрицательные, чаще кокковидной формы (могут быть палочковидными, овоидными), спор не образуют, не подвижны, может быть капсула.
Виды бруцелл:
Brucella melitensis вызывает бруцеллез козье-овечьего типа. Существует 3 биотипа. Вызывает тяжелую, острую форму.
Brucella bovis. Заражение идет от крупного рогатого скота. Существует 9 биотипов.
Brucella suis. Заражение идет о свиней. Существует 4 биотипа. Вызывает форму, которая протекает легче, часто дает развитие хронических форм.
Только эти три виды патогенны для человека, другие же почти не патогенны (Brucella canis от собак, Brucella ovis от овец, Brucella neotomae от пустынных крыс в США, Brucella rangiferi от северных оленей, и др.).
Кроме S форм, растущих на сывороточном декстроидном агаре, есть и другие варианты. Существует L - форма (полная утрата оболочечного антигена, существует вариант с частично сохраненным поверхностным антигеном. Поверхностный оболочечный антиген состоит из 2 фракций - I, М, А (мукополисахарид), J. Соматический О-антиген.
Устойчивость во внешней среде: на траве сохраняется до 3-4 месяцев, также сохраняется на шерсти животных (летом), на молочных продуктах до 40 дней (брынза), в мясе животных (сырое и соленое) до 1 мес. При кипячении, высушивании, воздействии прямого солнечного света гибнет почти мгновенно.
Чувствительна к антибиотикам: тетрациклин, эритромицин, левомицетин, стрептомицин, бисептол. L- формы к этим антибиотиками не чувствительны. Дезинфектанты также губительно действуют на бруцеллы - хлорамин 0.1%, хлорная известь 0.2% (вызывает гибель через несколько минут).
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ.
Источник инфекции - животные (козы, овцы, бараны, свиньи, олени). Пути передачи - алиментарный, пищевой. Через работников животноводства, сезонных рабочих. Через поврежденную кожу и неповрежденные слизистые оболочки Brucella способна проникать в организм. Заражение через молоко, мясо, шерсть животных.
Иммунитет нестойкий, малонапряженный, часто болезнь переходит в хроническую форму. Человек может заразиться одновременно несколькими видами бруцелл и животные могут заболевать другими видами.
ПАТОГЕНЕЗ.
Определяется многими факторами: видом Brucella, их вирулентностью (Brucella miletensis - обладает максимальной вирулентностью), входными воротами, дозой, состояние организма. По сути является инфекционно-аллергическим заболеванием, напоминает по клинике ревматизм. Возбудитель внедряется в кожу, слизистые оболочки (фаза внедрения) , и лимфогенно заносится в лимфоузлы. Возникает бактериемия и эндотоксинемия (появление клиники). Начинает присоединяться инфекционно-токсический компонент. Далее наступает фаза генерализации (гематогенный занос), возникают очаговые поражения, поражения опорно-двигательной системы, нервной системы, мочеполовой системы, поражения внутренних органов (печень, почки и т.д.).
В лимфоузлах нейтрофилы фагоцитируют микробов, потом
присоединяются макрофаги (внутри них могут размножаться микробы) что ведет к развитию микролимфополиаденита.
Токсин- и бактериемия: поражается сердечно-сосудистая система (от миокардита до генерализованного васкулита) + генеративно-дистрофические изменения в органах.
Очаговые изменения: ГЗТ доминирует, то есть развивается аллергическое воспаление защитного характера в органах, имеющих соединительную ткань (на коже сыпь без зуда, в соединительно-тканных прослойках образуются бруцеллезные гранулемы). При повторная генерализации бруцеллез становится подостро и хронически протекающей инфекцией (образуются L- формы). Клеточный и гуморальный иммунитет при этом несостоятельны, даже Brucella melitensis в 20% переходят в L-форму.
По механизму ГЗТ часто поражается опорно-двигательный аппарат. Редко больной погибает, но как правило долго болеет.
Инкубационный период от 2-3 дней до 3-7 недель, может удлиняться до 2-2.5 месяцев у лиц, контактирующих с бруцеллой ранее. Если заболевание носит латентный характер то очень трудно сказать какой инкубационный период.
Может быть латентная форма и клинически выраженные формы: острый бруцеллез (1.5 - 2 месяца). Подострый бруцеллез до 6 месяцев (может быть с повторной и без повторной генерализации). Хронический бруцеллез более 6 месяцев (за 2-3 года можно вылечить). Резидуальный бруцеллез - последствия бруцеллеза - есть симптомы, но возбудителя не обнаруживают.
ОСТРЫЙ БРУЦЕЛЛЕЗ.
Лихорадка - реммитирирующая лихорадка - колебания 1.5-2 градуса каждый день как при сепсисе, бывают постоянного типа кривые, волнообразные. Может быть субфебрильное повышение температуры до 38 градусов (Brucella bovis, Brucella suis чаще дают такую лихорадку).
Лихорадка у большей части больных сочетается с ознобами.
Проливные поты (больные купаются в своем поту).
Гепатолиенальный синдром.
Артралгии, миалгии, боли - любые.
Поражение ЦНС токсического генеза (несоответствие поведения больного и состояния - эйфория, неадекватная оценка состояния).
К области крупных суставов образуются целлюлиты (так как во время обострения может быть выпот жидкости), потом происходит пролиферация и развиваются фиброзиты (в соединительной ткани формируется хроническое воспаление). Наиболее частая локализация целлюлитов - пояснично-крестцовое соединение позвонков.
ПОДОСТРЫЙ БРУЦЕЛЛЕЗ.
Отличается от острого бруцеллеза только продолжительностью течения заболевания. Чаще протекает с поражением ЦНС (миокардит, эндомиокардит, дистрофия миокарда, васкулиты).
При остром и подостром бруцеллезе часто появляется розеолезная, пятнистая, папуллезная сыпь. Элементы могут появляться и исчезать быстро. Характер сыпи - любой вплоть до геморрагического. Температура колеблется, часто волнообразная, субфебрильная. Часто миалгии и гепатолиенальный синдром.
ХРОНИЧЕСКИЙ БРУЦЕЛЛЕЗ.
Хронический бруцеллез это инфекционно-аллергическое заболевание, в основе которого лежит ГЗТ, сопровождающееся органными поражениями. Руднев выделяет формы хронического бруцеллеза:
форма с преобладанием поражения опорно-двигательного аппарата - костно-суставная форма.
Форма с преобладанием поражение нервной системы: ЦНС и периферической нервной системы - неврологическая форма.
Висцеральная форма.
Урогенитальная форма.
Комбинированная форма.
У 40% больных наблюдается переход в хроническую форму. Для хронической формы характерно: не характерна лимфоаденопатия, интоксикация уходит на задний план, отмечается субфебрилитет.
Костно-суставная форма (наблюдается наиболее часто). Поражение крупных суставов + крестцово-поясничное сочленение; артриты различных локализаций, бурситы с выпотом, пери - и паратриты, спондилиты с исходом в анкилозы, артрозы; остеопороз костей. В отличие от ревматизма не смотря на боли нужно двигаться.
Неврологическая форма: полиневриты, радикулиты, невралгии. ЦНС: психические расстройства вплоть до психоза, менингит, менингоэнцефалит.
Урогенитальная форма: орхиты, эпидидимиты, нарушение менструальной функции.
Висцеральная форма: миокардит, эндокардит, гепатит (поражение стромы преобладает, то есть гепатит в данном случае протекает как правило без желтухи).
ДИАГНОСТИКА.
Эпидемический анамнез 5 лет и более. Выясняется нет ли хобби - вязать из шерсти, купленной на рынке, профессиональный контакт с шерстью.
Специфические методы исследования: бактериологический методы (Среды -5% овечья сыворотка, печеночный агар), но так как бактериемия не постоянная, и существуют L-формы то через 2-3 недели после начала заболевания роста может и не быть.
Серологические реакции (используется не менее 2-х): реакция Райта, диагностический титр 1/200 - 1/400 в пробирке (существует также реакция агглютинации на стекле - реакция Хеддельсона). При реакции Хеддельсона кровь берут из пальца за несколько минут выполняют реакцию, при этом эта реакция более чувствительная чем реакция Райта.
РСК (если имеется хроническая форма то направляют анализ в ветеринарную лабораторию где ставят РТСК= длительно-связанный комплемент на холоду.
Реакция пассивной агглютинация, непрямой иммунофлюоресценции, реакция Кумбса (имеет историческое значение).
Для выявления инфицированности ставят кожно-аллергическую пробу. Используется бруцеллин, который вводится внутрикожно на внутреннюю поверхность предплечья. Положительна реакция когда имеется отек, а не гиперемия. 1-3 см - слабооположительная реакция, 3-6 см - умеренновыраженная реакция, более 6 см - сильно выраженная реакция. Оценку реакции проводят через 24 и 48 часов.
В клиническом анализе крови находят лейкопению или нормальное количество лейкоцитов, лимфоцитозы, моноцитоз, нормальную или умеренно повышенную СОЭ.
Острый, подострый и хронический бруцеллез в стадии декомпенсации лечатся в стационаре, остальные формы - амбулаторно (то есть субкомпенсированные формы). Проводится антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия, десенсибилизирующая терапия и симптоматическая. Этиотропная терапия проводится не менее 4 недель.
Схемы: тетрациклин 0.3 4 раза в день
стрептомицин 0.5 2 раза в день внутримышечно
в течение 10 дней
Затем левомицетин 0.5 4 раза в день, стрептомицин 0.5 2 раза в день в течение 10 дней.
Также используются антибиотики широкого спектра (рифампицин, гентамицин 40 мг 3 раза в день внутримышечно, рондомицин). В течение 10 дней.
Схема 2: бисептол 480 по 2 таблетки 2 раза в день в течение 20 дней. Тетрациклин 0.4 4 раза в день, доксициклин по 2 таблетки в день, потом по 1 таблетке 1 раз в день. В течение 10 дней.
В амбулаторных условиях принимают оксициклин, рондомицин, рифампицин в обычных дозах.
Противоспалительные средства: нестероидные - индометацин, аспирин и т.п. каждые 2 недели меняют препарат. Долго назначаются при хроническом бруцеллезе (даже сочетают с преднизолоном).
Иммунная терапия. Вакцинотерапии нет (при применении вакцины происходит нарастание титра антител что ухудшает состояние). Тимоген, Т-активин, левамизол - стимуляторы клеточного иммунитет.
Физиотерапевтическое лечение в периоды ремиссии - бальнеотерапия, курортное лечение.
Десенсибилизирующая терапия - кортикостероиды (преднизолон по 40-60 мг/сут) и нестероидные противовоспалительные средства. При поражении сердца и миокарда, менингоэнцефалите использование гормонов показано.
(лихорадка мальтийская, лихорадка гибралтарская, лихорадка средиземноморская, лихорадка ундулирующая, болезнь Банга, болезнь Брюса, мелитококкоз, мелитококция) - зоонозная инфекционная болезнь с многообразными механизмами передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной системы, половых органов.
Этиология бруцеллеза
Возбудители - представители рода Brucella
семейства Brucellaceae
. Бруцеллёз человека может быть обусловлен четырьмя видами бруцелл: B
.
melitensis
, В.
abortus
, В.
suis
и B
.
canis
.
Наиболее частая причина болезни - Brucella
melitensis
, которая подразделяется на три биотипа. Основные хозяева - овцы и козы.
Несколько реже встречаются Brucella
abortus
, представленные девятью биотипами; основной хозяин - крупный рогатый скот. У третьего вида бруцелл, Brucella
suis
,
выделяют 4 биотипа. Основные хозяева - свиньи (типы 1–3), зайцы (тип 2) и северный олень (биотип 4). Относительно редко диагностируют заболевание, обусловленное Brucella
canis
.
Основной хозяин данного микроорганизма - собаки.
Основное направление - профилактика бруцеллёза у сельскохозяйственных животных: предупреждение заноса в благополучные хозяйства, систематические обследования и выбраковка больных животных в неблагополучных хозяйствах,
вакцинация животных, гигиеническое содержание и дезинфекция помещений, в которых находятся животные. Лица, ухаживающие за ними, должны носить спецодежду, систематически обследоваться на бруцеллёз. Обязательны пастеризация
молока, выдерживание брынзы не менее 2 мес, а твёрдых сыров - 3 мес. Работникам животноводства (а по показаниям - населению неблагополучных районов) вводят бруцеллёзную сухую живую вакцину (надкожно в объёме 2 капель или подкожно - 5 мл). Ревакцинацию проводят в половинной дозе через 10–12 мес.
Эпидемиология бруцеллеза
Резервуар и источник возбудителя - домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки). Хотя к бруцеллёзу чувствительны дикие животные (зайцы, северные олени), природных очагов инфекции нет. Бруцеллёз распространён во
многих странах мира (до 500 тыс. случаев в год), особенно в регионах с животноводческой ориентацией сельского хозяйства. В России бруцеллёз регистрируют в Республике Дагестан, Краснодарском и Ставропольском крае, на Южном Урале, Алтае, в Республике Тыва.
Человек заражается от больных животных контактным, алиментарным, редко - аэрогенным путём. Заражение контактным путём носит профессиональный характер, особенно часто происходит при попадании на кожу околоплодной жидкости (помощь при отёлах, ягнении, при уходе за новорождёнными телятами, ягнятами). Часто заражаются ветеринарные работники, телятницы, чабаны и др.
Заражение может наступить и при контакте с мясом инфицированных животных. Алиментарное заражение часто происходит при употреблении непастеризованного молока или приготовленных из него продуктов (брынза, сыр, масло).
Аэрогенное заражение возможно при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец), а также в лабораториях при нарушении техники безопасности. Этот путь инфицирования наблюдают относительно редко. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (18–50 лет). Восприимчивость высокая. Инфицирующая доза составляет всего от 10 до 100 микробных тел. Постинфекционный иммунитет ненапряжённый, через 5–6 лет возможна реинфекция.
Патогенез бруцеллеза
Входные ворота инфекции - микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. В месте внедрения возбудителя изменений не наблюдают. По лимфатическим путям бруцеллы достигают регионарных лимфатических узлов, но и здесь выраженные изменения отсутствуют. Размножение и накопление бруцелл происходит преимущественно в лимфатических узлах, из которых они периодически поступают в кровь, а гибель сопровождается освобождением эндотоксина, вызывающего лихорадку, поражение вегетативной нервной системы. С кровотоком возбудитель разносится по всему организму, концентрируясь в органах и тканях, богатых макрофагами (печень, селезёнка, мышцы, фасции, суставные сумки, сухожилия), где вследствие незавершённого фагоцитоза длительно сохраняется, вызывает воспалительную реакцию с образованием специфических гранулём.
Для бруцеллёза характерна выраженная аллергическая перестройка организма, резко выражена ГЗТ, сохраняющаяся длительное время даже после освобождения организма от возбудителя. Аллергия играет большую роль в формировании вторичных очагов инфекции. Бруцеллёз отличается склонностью к хроническому течению, что связано с длительным персистированием бруцелл в организме. До введения в лечебную практику антибиотиков бруцеллы сохранялись в организме до двух лет, более длительное течение болезни связано с влиянием антибиотиков: часть бруцелл может переходить в L-формы и длительно сохраняется внутриклеточно.
Клиническая картина бруцеллеза
Инкубационный период при остром начале — 3 нед, однако если бруцеллёз начинается как первично-латентный, который
затем переходит в клинически выраженную форму, то инкубация может длиться несколько месяцев. Многообразие клинических проявлений болезни обусловило необходимость разработать классификацию клинических форм. Единой классификации не существует.
четыре фазы:__
- компенсированной инфекции (первично-латентная);
- острого сепсиса без местных поражений (декомпенсация),
- подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация);
- восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них.
С этими фазами тесно связаны и выделены пять клинических форм бруцеллёза:
- первично-латентная;
- остросептическая;
- первично-хроническая метастатическая;
- вторично-хроническая метастатическая;
- вторично-латентная.
В качестве отдельного варианта выделена септико-метастатическая форма, к которой относят те случаи, когда на фоне остросептической формы обнаруживают отдельные очаговые изменения (метастазы). В классификации показана динамика дальнейшего развития каждой выделенной формы.
Первично-латентная форма бруцеллёза характеризуется состоянием практического здоровья, иногда можно обнаружить микросимптомы в виде небольшого увеличения периферических лимфатических узлов, субфебрилитета, повышенной потливости при физическом напряжении. Однако эти лица считают себя здоровыми и полностью сохраняют работоспособность.
Остросептическая форма характеризуется высокой лихорадкой, температурная кривая имеет в ряде случаев тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного (септического) типа с большой суточной амплитудой, повторными приступами озноба и пота. Несмотря на высокую и очень высокую температуру тела, самочувствие больного остаётся удовлетворительным (при температуре 39 °С и выше больной может читать, смотреть телевизор и т.д.).
Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации. Характерно умеренное увеличение всех групп лимфатических узлов, некоторые из них чувствительны при пальпации. К концу первой недели болезни часто увеличиваются печень и селезёнка. При исследовании периферической крови отмечается лейкопения, СОЭ не повышена. Главное отличие этой формы - отсутствие очаговых изменений (метастазов). Без антибиотикотерапии лихорадка может длиться 3–4 нед и более. Эта форма не угрожает жизни больного и даже без этиотропного лечения заканчивается выздоровлением. В связи с этим остросептическую форму
бруцеллёза нельзя считать сепсисом, а нужно рассматривать как один из вариантов бруцеллёза.
Хронические формы бруцеллёза в одних случаях развиваются сразу, минуя острую фазу, в других случаях признаки хронического бруцеллёза появляются спустя какое-то время после остросептической формы бруцеллёза. По клиническим
проявлениям первично- и вторично-хронические метастатические формы бру- целлёза ничем не различаются. Единственное отличие - наличие или отсутствие остросептической формы в анамнезе.
Клинически хронические формы характеризуются синдромом общей интоксикации, на фоне которой наблюдают ряд органных поражений. Отмечают длительный субфебрилитет, слабость, повышенную раздражительность, плохой сон, нарушение аппетита, снижение работоспособности. Почти у всех больных наблюдают генерализованную лимфаденопатию, причём наряду с относительно недавно появившимися увеличенными узлами (мягкие, чувствительные или болезненные при пальпации) отмечают мелкие, очень плотные безболезненные склерозированные лимфатические узлы (0,5–0,7 см в диаметре). Часто обнаруживают увеличение печени и селезёнки. На этом фоне выявляют органные поражения.
Наиболее типично поражение опорно-двигательного аппарата. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных. Для бруцеллёза характерен полиартрит, при каждом обострении в процесс вовлекаются новые
суставы. Чаще поражаются коленный, локтевой, плечевой, тазобедренный суставы, редко - мелкие суставы кисти и стоп. Характерны периартрит, параартрит, бурсит, экзостозы. Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над
ними, как правило, нормальной окраски. Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе.
Для бруцеллёза типичен сакроилеит, диагностическая значимость его крайне велика, так как другие этиологические агенты вызывают его очень редко. Для выявления саркоилеита существует ряд диагностических приёмов. Информативен симптом Эриксена: больного укладывают на перевязочный стол и производят давление на гребень подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на спине. При одностороннем сакроилеите возникают боли на поражённой стороне, при двустороннем отмечают боли в крестце с двух сторон.
Для диагностики сакроилеитов проверяют наличие и других симптомов: Нахласса, Ларрея, Джона–Бера, Ганслена, Фергансона и др.
Симптом Нахласса: при положении больного на столе лицом вниз сгибают ему ноги в коленных суставах. При подъёме конечности появляется боль в поражённом крестцово-подвздошном сочленении. Симптом Ларрея: больного укладывают
на стол в положение на спине. Врач обеими руками растягивает в стороны выступы крыльев подвздошных костей, при этом возникает боль на поражённой стороне (при одностороннем сакроилеите). Симптом Джона–Бера: больной находится в
положении на спине, при давлении на лонное сочленение перпендикулярно вниз он ощущает боль в крестцово-подвздошном сочленении.
При хронических формах бруцеллёза часто поражаются не только суставы, но и мышцы. Миозиты проявляются тупыми, продолжительными болями в поражённых мышцах, интенсивность их нередко связана с изменениями погоды. При
пальпации, чаще в мышцах конечностей и поясницы, определяют более болезненные участки, а в толще мышц прощупывают болезненные уплотнения различных размеров и формы. Чаще они пальпируются в виде тяжей, валиков, реже имеют
округлую или овальную форму. Со временем в одном участке изменения мышц проходят, но появляются воспалительные очаги в других мышечных группах.
После введения специфического антигена (например, при постановке пробы Бюрне) болевые ощущения в области поражённых мышц заметно усиливаются, а иногда можно определить и увеличение размеров воспалительного инфильтрата.
Помимо миозитов, у больных бруцеллёзом часто (до 50–60%) выявляют фиброзит (целлюлит), который может локализоваться в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях и особенно часто на спине и пояснице. Размеры области фиброзитов (целлюлитов) колеблются от 5–10 мм до 3–4 см. Вначале их прощупывают в виде мягких овальных образований, болезненных или чувствительных при пальпации (иногда больные сами обращают внимание на их появление). В дальнейшем они уменьшаются в размерах, могут полностью рассосаться или склерозируются и остаются на длительное время в виде небольших плотных образований, безболезненных при пальпации. При обострениях возможно появление новых фиброзитов.
Поражение нервной системы при хроническом бруцеллёзе проявляется чаще всего невритом, полиневритом, радикулитом. Поражение ЦНС (миелит, менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) наблюдают редко, но эти осложнения протекают
длительно и довольно тяжело.
Изменения половой системы у мужчин выражены орхитом, эпидидимитом; снижена половая функция. У женщин наблюдают сальпингит, метрит, эндометрит. Возникает аменорея, может развиться бесплодие. У беременных часты аборты, мертворождения, преждевременные роды. Описан врождённый бруцеллёз у детей.
Иногда наблюдают поражения глаз (ирит, хориоретинит, увеит, кератиты, атрофия зрительного нерва и др.).
При аэрогенном заражении часто развиваются вялотекущие бруцеллёзные пневмонии, которые безуспешно лечатся антибиотиками.
Возможны миокардит, эндокардит, аортит и другие поражения сердечно-сосудистой системы.
Вторично-хроническая форма протекает так же, как и первично-хроническая.
И та и другая заканчивается переходом во вторично-латентную форму, может неоднократно рецидивировать.
Вторично-латентная форма отличается от первично-латентной тем, что она значительно чаще переходит в манифестные формы (рецидивирует); кроме того, на фоне вторичной латенции возможно развитие различных резидуальных явлений после хронических форм (ограничение подвижности суставов, бесплодие, нарушение зрения и т.д.).
Течение бруцеллёза зависит от вида возбудителя. При овечьем бруцеллёзе (Brucella melitensis ) болезнь чаще начинается с остросептической формы и протекает тяжелее, при заражении от коров (Brucella abortus ) часто возникает как первично-хроническая метастатическая или даже как первично-латентная форма.
Однако нужно учитывать, что при совместном содержании скота (овец и коров) иногда отмечают инфицирование коров от овец, и тогда человек заражается от коров Brucella melitensis .
Осложнения, вызванные вторичной флорой, редки.
Диагностика бруцеллеза
общий анализ крови, мочи (в динамике два раза), кал на яйца глистов, биохимическое исследование крови (концентрация билирубина, активность АЛТ, АСТ), кровь на Brucellae spp ., анализ крови на реакцию Райта, Хеддлсона, РПГА с бруцеллёзным эритроцитарным диагностикумом, реакция Кумбса (в динамике два раза), проба Бюрне, ЭКГ, УЗИ внутренних органов, рентгенография позвоночника, суставов, консультация врача-офтальмолога, невролога (по показаниям).
При диагностике бруцеллёза учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней полосы и юго-запада России у животных бруцеллёз давно уже ликвидирован - следовательно, условия для заражения людей отсутствуют.
В этих регионах бруцеллёз - «завозная» инфекция. Необходимо уточнить пре- бывание в местах, где бруцеллёз ещё встречают. Но иногда заражение происходит через продукты, инфицированные бруцеллами (брынза домашнего изготовления, молоко и др.).
Лабораторное подтверждение бруцеллёза ограничено, поскольку бруцеллы относятся к опасным возбудителям. Их выделение можно проводить только в специальных лабораториях, оборудованных в соответствии с требованиями профилактики. При серологических и аллергологических исследованиях необходимо учитывать, что у привитых против бруцеллёза (прививают группы риска, профессионально контактирующие с животными) довольно долго могут быть положительными результаты и серологических реакций, и особенно аллергических проб.
Из серологических реакций наиболее информативна РА (реакция Райта).
Агглютинацию на стекле (реакция Хеддлсона) для диагностики не используют.
Она предложена для выявления лиц, подлежащих обследованию на бруцеллёз, при массовых обследованиях по эпидемиологическим показаниям. Реакция Хеддлсона часто даёт ложноположительные результаты. В определённой степени это связано с перекрёстными реакциями с рядом антигенов (иерсинии, возбудитель туляремии, противохолерная вакцинация и др.). Следует учитывать, что В. melitensis и В. а bortus имеют перекрёстные реакции между собой, но не с В. canis , так что для
выявления антител к этой бруцелле необходим специальный диагностикум, который пока ещё не выпускают. Возможно, это одна из причин того, что данную разновидность бруцеллёза выявляют редко.
При остросептической форме бруцеллёза антитела можно определить на 2-й неделе болезни, в дальнейшем титр их нарастает. Аллергическая проба становится положительной в конце первой и на 2-й неделе. При хронических формах нарастания титра антител часто не обнаруживают. Следует учитывать, что постановка аллергической пробы (проба Бюрне) может спровоцировать появление антител или нарастание их титра. Другие серологические реакции: РПГА, острофазовые реакции - менее информативны по сравнению с реакцией Райта и не имеют существенного значения. В последние годы применяют более чувствительный метод ИФА для определения IgG- и IgM-антител. Отрицательные результаты пробы Бюрне позволяют исключить бруцеллёз (кроме ВИЧ-инфицированных, у которых исчезают все реакции ГЗТ).
Дифференциальная диагностика бруцеллеза
Существенно различается в зависимости от формы бруцеллёза. Остросептическую форму следует дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллёза - удовлетворительное самочувствие больных при температуре 39–40 °С, хотя при некоторых болезнях (лимфогранулематоз, туберкулёз) самочувствие также может оставаться удовлетворительным при высокой температуре. Для этих болезней характерны органные поражения: значительное увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, изменения в лёгких.
При остросептической форме бруцеллёза нет очаговых органных поражений (метастазы), бывают лишь увеличены печень и селезёнка, отсутствуют изменения крови
Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллёза. Их особенность - поражение суставов, в связи с чем их следует дифференцировать от многих болезней, характеризующихся артритом.
Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болезнях (псевдотуберкулёз, иерсиниоз, эпидемический паротит, краснуха, скарлатина и др.). В таких случаях диагностику облегчает наличие симптоматики, характерной для того или иного инфекционного заболевания.
Более тяжёлое гнойное поражение суставов наблюдают при сепсисе и генерализованных формах ряда болезней (сап, мелиоидоз, листериоз). Отличие данных заболеваний - тяжёлое состояние больных, тогда как больные бруцеллёзом
чувствуют себя удовлетворительно. Моноартриты крупных суставов бывают следствием гонореи или хламидиоза (в сочетании с уретритом и другими проявлениями этих болезней).
Бруцеллёз - единственная инфекционная болезнь, при которой развивается хронический полиартрит, поэтому её необходимо дифференцировать от полиартритов другой этиологии: ревматоидного артрита, системной красной волчанки системной склеродермии, псориатического артрита, саркоидоза. Отличить их от бруцеллёза можно по комплексу клинических признаков, не характерных для бруцеллёза. Проводят также комплекс соответствующих лабораторных и инструмен-
тальных исследований, чтобы исключить эти заболевания
Примерная формулировка диагноза
А23.9. Хронический бруцеллёз, комбинированная форма (локомоторная + урогенитальная), стадия субкомпенсации.
Лечение бруцеллеза
Принципы и методы терапии бруцеллёза зависят от его клинической формы. В соответствии с «Федеральными стандартами объема медицинской помощи, оказываемой больным бруцеллёзом» длительность госпитализации составляет 26 дней для больных острым бруцеллёзом и 30 дней - хроническим. Комплекс терапии включает антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), глюкокортикоиды, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, вакцино-, иммуно-, физиотерапию и санаторно-курортное лечение.
Антибактериальную терапию проводят при остросептической и других формах болезни при наличии лихорадочной реакции. Продолжительность лечения составляет 1,5 мес. Рекомендуют одну из схем:
Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + стрептомицин в/м по 1 г/сут (первые 15 дней);
Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600– 900 мг/сут в 1–2 приёма;
Ко-тримоксазол внутрь по 960 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600 мг 1–2 раза в сутки или стрептомицин в/м по 1 г один раз в сутки.
Эффективны также комбинации доксициклина с гентамицином и рифампицина с офлоксацином.
В связи с высокой эффективностью антибиотиков вакцинотерапию применяют редко. Используют лечебную бруцеллёзную вакцину.
Лечебная бруцеллёзная вакцина - взвесь бруцелл овечьего и бычьего вида, инактивированных (для внутрикожного введения) либо убитых нагреванием (для внутривенного введения), выпускается в ампулах с точным указанием количества микробных клеток в 1 мл. Стандартная концентрация лечебной бруцеллёзной вакцины - 1 млрд микробных клеток в 1 мл вакцины. Рабочая концентрация предусматривает 500 тыс. микробных клеток в 1 мл.
Наибольшее распространение получило подкожное и внутрикожное введение вакцины. Подкожно вакцину назначают при декомпенсации процесса и при выраженной клинической симптоматике. Важный принцип вакцинотерапии - индивидуальный подбор дозы препарата. О выраженности реакции судят по интенсивности пробы Бюрне. Подкожное введение чаще начинают с 10–50 млн микробных клеток. Если местная и общая реакция отсутствуют, то вакцину в увеличенной дозе вводят уже на следующий день. Для лечения подбирают такую дозу, которая вызывает умеренную реакцию. Следующую инъекцию вакцины делают лишь после того, как исчезнет реакция на предыдущее введение вакцины. Разовую дозу в конце курса доводят до 1–5 млрд микробных клеток.
Внутрикожная вакцинотерапия более щадящая. Этот метод используют в стадии компенсации, а также при переходе заболевания в латентную форму. По выраженности кожной реакции подбирают рабочее разведение вакцины (оно должно вызвать местную реакцию в виде гиперемии кожи диаметром 5–10 мм).
Вакцину вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечья в первый день по 0,1 мл в три места, затем каждый день прибавляют по одной инъекции и доводят на 8-й день до 10 инъекций. Если реакция на вакцину уменьшается, использу-
ют меньшее разведение.
Следует учитывать, что даже при полном исчезновении всех клинических проявлений у 20–30% больных бруцеллёзом в дальнейшем может наступить обострение болезни.
С целью десенсибилизации при всех формах бруцеллёза применяют антигистаминные препараты (хлоропирамин, мебгидролин, прометазин). При поражении опорно-двигательного аппарата (артрит, полиартрит) показаны НПВС: диклофенак, ибупрофен, индометацин, мелоксикам, нимесулид и др. При неэффективности НПВС их сочетают с глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон) в средних терапевтических дозах (30–40 мг преднизолона перорально) со снижением дозы через 3–4 дня. Продолжительность курса лечения 2–3 нед. Глюкокортикоиды показаны также при поражении нервной
системы, орхитах. Хронические формы болезни, протекающие с обострением, при наличии изменений в иммунном статусе указывают на иммуносупрессию. Это показание к назначению иммуномодуляторов (имунофан♠, полиоксидоний♠ и др.).
При поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы рекомендуют физиотерапию (индуктотерапия, электрофорез новокаина, лидазы, димексида; ультравысокочастотная терапия, ионогальванотерапия, приме-
нение озокерита, парафиновых аппликаций, массаж, лечебная гимнастика и др.). После того как признаки активности процесса изчезают, назначают бальнеотерапию. Преимущество отдают местным курортам. При нейровегетативных нарушениях показаны гидрокарбонатные, гидросульфатно-сероводородные, радоновые воды. При поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы эффективна грязетерапия.
Прогноз для жизни благоприятный. При адекватном лечении обычно наступает полное выздоровление. При остром неосложнённом бруцеллёзе клинические симптомы исчезают через 2–3 нед, однако лечение следует продолжать в течение 6 нед и более. Рецидивы заболевания возникают в 5% случаев. Летальные исходы редки.
Возможна инвалидизация в результате тяжёлых поражений опорно-двигательного аппарата и ЦНС.
Диспансеризация
Переболевшие острым и подострым бруцеллёзом находятся под наблюдением на протяжении 2 лет с момента заболевания, если отсутствуют клинико- иммунологические признаки хронизации процесса. Переболевших обследует врач КИЗа в первый год через 1–3, 6, 9, 12 мес, а в течение второго года - ежеквартально.
39129 0
Локализованная склеродермия поражает только кожные покровы. Системная склеродермия распространяется и на внутренние органы – сердце, почки, легкие и пищеварительный тракт." />
Склеродермия - это редкое, прогрессирующее заболевание, которое проявляется утолщением и затвердением кожи и соединительной ткани.
Локализованная склеродермия поражает только кожные покровы. Системная склеродермия распространяется и на внутренние органы - сердце, почки, легкие и пищеварительный тракт.
Склеродермия не является заразным заболеванием, но она существенно понижает качество жизни больного, лишает его возможности делать некоторые повседневные дела, а иногда и угрожает его жизни.
Причины склеродермии
Склеродермия возникает в результате избыточной выработки и накопления коллагена в тканях организма. Коллаген является разновидностью протеина, из которого состоят соединительные ткани тела, а также кожа.Врачи не уверены на 100%, что именно вызывает гиперпродукцию коллагена, но считается, что на первом месте стоит иммунная реакция организма. По неизвестным причинам иммунная система начинает атаковать собственный организм, вызывая воспаление и гиперпродукцию коллагена.
Факторы риска склеродермии .
Пол .
Склеродермия как минимум в четыре раза чаще возникает у женщин, чем у мужчин.
Раса и этническая принадлежность .
Некоторые этнические группы имеют достоверно более высокий риск склеродермии:
1. Выходцы из Африки. Статистические данные, собранные в США, доказывают, что афроамериканцы болеют склеродермией намного чаще, чем американцы европейского происхождения. У темнокожих людей болезнь протекает тяжелее, сильнее поражаются легкие.
2. Североамериканские индейцы. В США и Канаде есть индейские племена, в которых риск склеродермии в 20 раз выше, чем в общей популяции.
Внешние факторы.
Воздействие факторов внешней среды также может быть связано с риском склеродермии.
Среди этих факторов:
1. Кремниевая пыль, обычная в угольных шахтах и каменоломнях.
2. Некоторые промышленные растворители.
3. Химиотерапевтические препараты.
Симптомы склеродермии
Симптомы склеродермии очень разнообразны, в зависимости от того, какие системы органов вовлечены. Диагностика может быть затруднена, потому что некоторые из ранних симптомов в общей популяции не всегда ассоциируются со склеродермией.Наиболее частые проявления болезни включают:
1. Синдром Рейно. В ответ на эмоциональный стресс и холод сужаются мелкие сосуды конечностей, что вызывает изменение цвета кожи, боль и онемение в руках и ногах.
2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Кислая отрыжка повреждает стенки пищевода. Также возникают проблемы с усвоением питательных веществ и нарушение движений кишечника.
3. Кожные изменения. Эти изменения включают отечность пальцев и кистей, утолщение отдельных участков кожи, натяжение кожи на руках, лице и вокруг рта. Кожа может выглядеть блестящей из-за натяжения, а движения в пораженных участках могут быть ограничены.
Локализованная (местная) склеродермия.
Существует два основных варианта локализованной склеродермии:
1. Бляшечная форма (морфея). Характеризуется овальными утолщениями (бляшками) на коже, белыми посередине и пурпурными по краям. Морфея обычно проходит через 3-5 лет, но на коже могут остаться темные участки.
2. Линейная склеродермия. Эта форма более характерна для маленьких детей. Проявляется в виде неровных «лент» из утолщенной кожи на руках ногах, на лбу и др. Часто линейная склеродермия поражает преимущественно одну половину тела.
При локализованной склеродермии первым признаком может быть феномен Рейно, который развивается за несколько лет до появления остальных симптомов.
Системная склеродермия.
Этот тип также называется системным склерозом. Системная склеродермия поражает кожу, кровеносные сосуды и внутренние органы - все ткани, где есть коллаген. Эта форма подразделяется на несколько категорий, в зависимости от затронутых частей тела.
При системной склеродермии кожные изменения могут быть внезапными, и быстро прогрессировать в течение первых двух лет болезни. После этого симптомы болезни могут пойти на убыль, а иногда и полностью исчезнуть без всякого лечения.
Диагностика склеродермии
Для диагностики склеродермии врач может назначить такие обследования:1. Анализы крови. У больных склеродермией в крови обнаруживается повышенный уровень некоторых антител, что является важным маркером болезни.
2. Биопсия (взятие образца тканей). Врач может взять маленький кусочек пораженной кожи, чтобы отправить его на исследование в лабораторию.
Также врач может назначить проведение других анализов, чтобы определить состояние внутренних органов - легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта.
Лечение склеродермии
На сегодня нет радикального способа лечения склеродермии - ни одно лекарство не может полностью остановить гиперпродукцию коллагена. Но локализованная склеродермия может проходить самостоятельно, без лечения. Существует также множество медикаментов, которые помогут контролировать симптомы болезни и предотвратят осложнения.Лекарственные препараты при склеродермии:
1. Сосудорасширяющие средства. Препараты этой группы расширяют просвет кровеносных сосудов и нормализуют кровообращение. Они используются при проблемах с почками и легкими, а также при синдроме Рейно.
2. Иммуносупрессоры. Препараты, подавляющие иммунитет, применяются для угнетения аутоиммуной реакции, которая и вызывает склеродермию.
Немедикаментозное лечение:
1. Физическая терапия. Применяется для того, чтобы облегчить боль, помочь больному развить силу и подвижность, вернуть способность выполнять повседневные дела.
2. Косметические процедуры. Эти процедуры направлены на улучшение внешнего вида кожи. С этой целью используется лазерная хирургия и ультрафиолетовые лучи.
3. Ампутация. Если пальцы на руках или ногах в результате синдрома Рейно начинают изъязвляться, то может понадобиться ампутация пальца. В результате плохого кровообращения ткани начинают отмирать, и может развиться гангрена. Если палец вовремя не удалить, инфекция может стать фатальной.
4. Пересадка легких. В результате поражения легких может возникнуть тяжелое осложнение - легочная гипертензия. Также со временем развивается фиброз легких. Таким пациентам может понадобиться трансплантация легких.
Больные склеродермией могут предпринять несколько мер, чтобы облегчить симптомы:1. Оставайтесь активными. Физические упражнения поддерживают тело гибким и подвижным, улучшают циркуляцию крови, уменьшают скованность.
2. Не курите. Никотин усиливает спазм сосудов, что очень плохо сказывается на кровообращении. Если Вы курите и не можете бросить сами - обратитесь к врачу, поскольку это очень важно.
3. Предотвращайте изжогу. Избегайте продуктов, которые вызывают изжогу и газообразование. Не ешьте перед сном. Приподнимите верхнюю часть тела во время сна, чтобы желудочный сок не забрасывался в пищевод. Антациды также помогут побороть изжогу.
4. Берегитесь холода. Носите теплые рукавицы и обувь для защиты конечностей от холода, поскольку мороз может усугубить спазм сосудов.
Возможные осложнения склеродермии
Разнообразие осложнений склеродермии огромно. Степень тяжести этих осложнений также может варьировать от едва заметных проблем до тяжелых, угрожающих жизни состояний.Сосуды.
Сужение сосудов при склеродермии может быть настолько серьезным, что недостаточное кровообращение приводит к некрозу тканей, в основном пальцев на руках и ногах. В результате может потребоваться ампутация.
Легкие.
Рубцевание легочной ткани (легочный фиброз) может привести к понижению функций легких, плохой переносимости нагрузок, одышке. Также может развиться легочная гипертензия - повышение давления в артериях легких.
Почки.
Когда склеродермия поражает почки, у больного может развиться гипертония и протеинурия - повышенное содержание белка в моче. Это происходит из-за нарушения кровотока в почечных клубочках. Более серьезным осложнением может стать почечный склеродермический криз - внезапное повышение артериального давления и отказ почек.
Сердце.
Рубцевание тканей сердца повышает риск возникновения аритмии и застойной сердечной недостаточности, а также вызывает воспаление околосердечной сумки - перикардит.
Зубы.
Сильное стягивание кожи вокруг рта может привести к заметному уменьшению рта, что затрудняет даже чистку зубов. У людей со склеродермией не вырабатывается достаточно слюны, что также повышает риск кариеса. В дополнение ко всему, кислотный рефлюкс разрушает зубную эмаль, а изменения десен могут привести к выпадению зубов.
Пищеварительный тракт.
Склеродермия поражает все отделы пищеварительной системы. Это проявляется затрудненным глотанием, плохим перевариванием пищи, кислотным рефлюксом, постоянными запорами с эпизодами поноса.
Сексуальные нарушения.
Мужчины со склеродермией могут страдать эректильной дисфункцией. Склеродермия может нарушать сексуальную функцию у женщин, что проявляется нарушением выделения смазки и сужением входа во влагалище.
Константин Моканов
КЛАССИФИКАЦИЯ
Разнообразие симптомов и синдромом, свойственных этой инфекции, послужило поводом к созданию большого количества клинических классификаций бруцеллеза, основанные на учете патогенеза, динамики и фаз инфекции. Согласно этим классификациям, каждая патогенетическая фаза болезни имеет свое клиническое выражение, соответствует определенной клинической форме.
В нашей клинической практике мы чаще всего пользуемся классификацией Руднева Г.П..
В течение бруцеллеза нетрудно выделить ведущий клинический синдром, ориентируясь на который, можно правильно подойти к диагностике заболевания и выбрать наиболее рациональный и патогенетически обоснованный метод лечения в каждом конкретном случае.
Классификация бруцеллеза (Руднев Г.П., 1955)
Первично-латентный бруцеллез.
Острый бруцеллез (до 3 мес.).
Остросептическая форма.
Септико-метастатическая форма.
По степени тяжести – легкая, среднетяжелая, тяжелая, крайне тяжелая.
Подострый бруцеллез (3-6 мес.).
Хронический бруцеллез (6 мес.-2 года).
Первично-хронический бруцеллез – отсутствие остросептической фазы.
Резидуальный бруцеллез.
I . Висцеральная форма:
Сердечно-сосудистая.
Легочная.
Гепатолиенальная.
Поражение суставов.
Поражение костей.
Поражение "мягкого скелета".
Комбинированная.
Поражение периферической нервной системы.
Поражение центральной нервной системы.
Психобруцеллез.
V . Клинически комбинированная форма.
VI . Хронический бруцеллез-микст: бруцеллез + малярия, бруцеллез + туберкулез, бруцеллез + сифилис и т. д.
По степени тяжести:
Легкая.
Средней тяжести.
Тяжелая.
Компенсации.
Субкомпенсации.
Декомпенсации.
Бруцеллез отличается от других инфекционных заболеваний выраженным полиморфизмом клинической симптоматики. В течение заболевания одной из ведущих черт является склонность к длительному, рецидивирующему течению. Полиморфизм клинической симптоматики заключается в первую очередь в разнообразии ее проявлении, выраженности и напряженности от начала до исхода болезни. В одних случаях бруцеллез начинается остро, протекает с повышением температуры, сопровождающимся потрясающими ознобами, проливными потами. В других заболевание начинается исподволь с легкого познабливания, субфебрильной температуры по вечерам, нарастающей слабости.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО БРУЦЕЛЛЕЗА
Инкубационный период при бруцеллезе продолжается от одной до трех недель. В ряде случаев возможно его удлинение до нескольких месяцев (так называемая первичная латенция).
Заболевание чаще начинается постепенно, но возможны случаи острого начала. Описаны и бессимптомные формы болезни.
Начальные проявления
Больных беспокоят недомогание, чувство разбитости, подавленность настроения, нарушения сна, снижение работоспособности. Некоторые отмечают головную боль, раздражительность, боли в пояснице, разных группах мышц, суставах, ознобы. В этот период выявляются субфебрилитет, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов.
Переход продромального периода в острую стадию, как правило, носит стертый характер. В случаях отсутствия продромальных явлений заболевание начинается остро, с приступов лихорадки.
Симптомы интоксикации
В острый период на первый план выступает лихорадка. Температура тела при бруцеллезе повышается до 39-40°С, продолжительностью до 3-4 недель. Лихорадка нередко имеет волнообразный характер (рис. 6) и сопровождается ознобами и обильным потоотделением, что является характерным признаком бруцеллеза, проявляющимся и при нормальной температуре тела. Промежутки между волнами повышенной температуры составляют 3-5 дней, недели, нередко месяцы.
Рис. 3. Волнообразный характер лихорадки при остром бруцеллезе.
Лимфаденопатия
Одновременно увеличиваются периферические лимфатические узлы, достигая в диаметре 1 см. У взрослых превалирует микролимфаденопатия с медленным и вялым течением. У детей лимфатические узлы больших размеров, их увеличение происходит значительно чаще. Нередко наблюдается увеличение средостенных, мезентериальных лимфатических узлов.
Поражение кожи
Иногда наблюдаются кожные сыпи типа крапивницы (рис. 4), эритематозных, розеолоподобных и других элементов, появление участков депигментации, склеродермия (рис. 5).
Рис. 4. Сыпь по типу крапивницы
Рис. 5. Склеродермия.
Значительным изменениям подвержена сердечно-сосудистая система, отмечается умеренное нарушение деятельности сердечной мышцы со снижением вольтажа зубца Т. Сосудистые изменения напоминают ДВС-синдром: капилляропатия с нарушением кровотока как в венозных капиллярах, так и в артериальных. Эндокардит остается основной причиной летального исхода при остром бруцеллезе, связан он с поражением аортального клапана и требует срочной хирургической замены клапана (рис. 6, 7).
Рис. 6. Эндокардит.
Рис. 7 . Бородавчато-язвенный эндокардит клапанов аорты (указан стрелкой).
Также у больных в острый период диагностируются: миокардит, перикардит, аневризма аорты и сосудов головного мозга.
Характерны геморрагические проявления: кровоточивость из десен, носовые кровотечения, геморрагические сыпи, изредка затяжные менструации со значительной кровопотерей.
Поражение нервной системы
Рано возникает функциональное поражение центральной нервной системы, проявляющееся эйфорией, и больные длительное время остаются на ногах, считая себя трудоспособными, нередко не измеряют температуру.
Из поражений периферической нервной системы характерны ишиас, радикулиты, невриты, плекситы. Психоневрологические жалобы включают в себя головную боль, депрессию и повышенную раздражительность, нарушение сна, быструю физичеческую и эмоциональную утомляемость. Указанные симптомы усиливаются по мере увеличения продолжительности заболевания.
Поражение легких
В остром периоде больных может беспокоить кашель и боли в груди при нормальной рентгенограмме грудной клетки. Возможно развитие специфической очаговой пневмонии, иногда бруцеллезных бронхитов (рис. 8).
Рис. 8. Слева: легкие здорового человека; справа: левосторонний бронхаденит при бруцеллезе в фазе генерализации инфекции.
Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются такие проявления, как снижение аппетита, тошнота, рвота, разлитые боли в брюшной области, диарея или запор. С 6-7 дня болезни у большинства больных могут быть выявлены признаки гепатоспленомегалии. В биохимическом анализе крови наблюдается трансаминаземия, увеличение щелочной фосфатазы. Описаны 2 случая острого бруцеллезного панкреатита.
Поражение мочеполовой системы
Поражение мочеполовых органов манифестируется умеренной альбуминурией, микрогематурией, появлением единичных цилиндров, клеток почечного эпителия. Редко развивается гломерулонефрит, иногда с нефротическим компонентом.
Суставной синдром
Поражение опорно-двигательного аппарата в острый период проявляется сакроилеитом (рис. 9), артритами и бурситами крупных суставов (тазобедренные, коленные, голеностопные).
Рис. 9. Бруцеллезный правосторонний сакроилеит у 45-летней женщины.
Поражение репродуктивной системы проявляется эпидидимитом, орхитом у мужчин, что приводит к снижению половой функции и импотенции. У женщин могут развиваться маститы, сальпингиты, оофориты, аднекситы, эндометриты, нарушение менструального цикла, самопроизвольные аборты на ранних сроках беременности, бесплодие.
Лабораторные данные
В общем анализе крови чаще всего выявляются: умеренная лейкопения и относительный лимфоцитоз на фоне умеренной анемии и тромбоцитопении.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОДОСТРОГО БРУЦЕЛЛЕЗА
Развивается на фоне специфической сенсибилизации, сформировавшейся в результате перенесенного острого бруцеллеза.
Симптомы интоксикации
Отмечаются повторные лихорадочные приступы различной выраженности и продолжительности (не более 3-4 дней, разделенные различными по длительности безлихорадочными периодами). Для лихорадки характерен неправильный тип суточной кривой с повторной сменой в течение суток периодов высокой и нормальной температуры. На высоте лихорадки больные испытывают чувство возбуждения, эйфорию.
В безлихорадочный период отмечается мышечная слабость, адинамия, угнетенное состояние, нарушение сна, тянущие боли в конечностях, парестезии. Самочувствие больных в безлихорадочный период хуже, чем при высокой температуре.
Больных беспокоят диффузние боли в мышцах, костях, суставах, регистрируются – синовиты, бурситы.
Поражение репродуктивной системы
Поражение репродуктивной системы: у мужчин – эпидидимиты, орхиты, у женщин – на ранних сроках беременности поражение эндометрия, плаценты, выкидыши.
Поражение сердечно-сосудистой системы
Со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться следующие симптомы: брадикардия на высоте лихорадки, умеренная тахикардия при нормальной температуре тела, приглушенность сердечных тонов, функциональные шумы, возможно развитие инфекционно-аллергического миокардита, реже – эндокардита.
Поражение желудочно-кишечного тракта
Со стороны органов пищеварения отмечается снижение аппетита, сухость во рту, жажда, склонность к запорам, обложенность языка, гепатомегалия, реже – спленомегалия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОГО БРУЦЕЛЛЕЗА
Условно через 6 месяцев от начала болезни бруцеллез считают хроническим.
Для хронического бруцеллеза характерно вовлечение в патологический процесс новых органов и систем. В клинической синдромологии преобладают выраженные очаговые поражения, а явления общей интоксикации отступают на второй план.
Лихорадка
Температура чаще субфебрильная или нормальная. Иногда устанавливается упорный субфебрилитет. Часты обострения и рецидивы болезни. С появлением очаговых изменений со стороны локомоторного аппарата или нервной системы состояние больных ухудшается.
Поражение опорно-двигательного аппарата
Чаще превалируют поражения локомоторного аппарата, проявляющиеся в разных сочетаниях и комбинациях. Поражения костно-суставной системы, мышц или связочного аппарата часто встречаются в комбинациях. При пальпации туловища обнаруживаются болезненные уплотнения, фиброзиты и целлюлиты (узелки или тяжи). Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, чаще в крупных (плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные и голеностопные) или в крупных и мелких суставах одновременно, а иногда в грудино-реберных, грудино-ключиччных сочленениях. Как правило, боли носят постоянный характер, усиливаются в ночное время суток и перед непогодой. Не исключаются боли «летучего», ревматоидного характера. Как правило, боли локализуются в тех суставах, на которые в зависимости от профессии больного падает максимальная физическая нагрузка. У многих больных артралгия сочетается с выраженными постоянными болями в пояснице. Объективные изменения со стороны суставов и позвоночника у больных хроническим бруцеллезом характеризуются явлениями периартрита. Бруцеллезный полиартрит протекает длительное время и обостряется под влиянием переохлаждения, физического перенапряжения и других факторов. В результате хронического воспалительного процесса изменяется конфигурация суставов, ограничивается их функциональный объем (рис. 10, 11). В последующем развиваются анкилозы, контрактуры, мышцы атрофируются. Часты бурситы, тендовагиниты.
В костной ткани при рентгенологическом исследовании выявляются артрозоартриты (рис.12), участки остеопороза, сужения суставных щелей, склерозирование (рис.13). Характерны боли, скованность и ограничение движений, деформация (спондилез) (рис. 14, 15) разных отделов позвоночника.
Рис. 10. Бруцеллезный артрит коленных суставов.
Рис. 11. Артрозоартрит тазобедренного сустава с протрузией вертлужной впадины при хроническом бруцеллезе.
Рис. 12. Бруцеллезный остеоартроз левого акромио-ключичного сустава у 40-летнего мужчины.
Рис. 13. Двусторонний сакроилеит при хроническом бруцеллезе. Щели крестцово-подвздошных сочленений расширены, неровны, подчеркнуты зонами остеосклероза.
Рис. 14. Бруцеллезный спондилит III и IV поясничных позвонков у 40-летнего мужчины.
Рис. 15. Бруцеллезный спондилит (T12-L1, L2-L3, L3-L4, L5-S1)
Изучая историю болезни № 1, мы выявляем изменения опорно-двигательного аппарата при хроническом бруцеллезе.
Больной П., 26 лет, тракторист, поступил в клинику с жалобами на боли в правом коленном суставе, постоянную головную боль, бессонницу, общую слабость. Заболел остро три года тому назад, оставался работоспособным. Затем на фоне субфебрильной температуры появилась припухлость в области сухожилий тыла правой кисти и правого коленного сустава, усилилась головная боль, появилась раздражительность и быстрая утомляемость. Ухудшение наступало весной и осенью, причем припухлость в области правого коленного сустава увеличивалась. В районной больнице во время пункции сустава получено около 50 мл густой жидкости. Объективно: температура субфебрильная, кожные покровы повышенной влажности. Питание понижено. Лимфатические узлы не увеличены. Отчетливый синовит правого коленного сустава с резким ограничением движений, которые болезненны. Печень и селезенка в норме. Импотенция. Реакция Райта 1:200, реакция Хеддльсона резко положительная. Проба Бюрне положительная: отек 4×5 см, гиперемия, болезненность. У данного больного наблюдалось поражение опорно-двигательного аппарата и неврастенический синдром.
Анализируя историю болезни № 2, мы видим, что изменения опорно-двигательного аппарата уже в ранние сроки болезни сопровождаются утратой трудоспособности.
Больной Х., 51 года, скотник. Поступил в клинику с жалобами на боли в пояснице, резкое ограничение движений в правом плечевом ставе, общую слабость, потливость и постоянную головную боль. Болен в течение пяти месяцев. На протяжении первых шести недель беспокоил жар, а затем и ограничение подвижности в правом плечевом суставе. Лечился в районной больнице без улучшения. Объективно: температура субфебрильная. Кожные покровы повышенной влажности. Движения в правом плечевом суставе резко ограничены, мышцы атрофированы. Печень и селезенка не увеличены. Реакция Райта 1:200, реакция Хеддльсона резко положительная. Проба Бюрне слабо положительная. Лечение стероидными гормонами и физиолечение успеха не дали.
У большинства больных хроническим бруцеллезом артралгии указывают на несоответствие между частотой и выраженностью субъективных и объективных данных. Упорные артралгии и миалгии, сочетающиеся с парестезиями без выраженных объективных воспалительных изменений, являются результатом поражения вегетативной нервной системы. Еще Беклемишев Н.Д. утверждал, что артралгии при хроническом бруцеллезе чаще всего обусловлены изменениями со стороны вегетативной нервной системы.
Нейробруцеллез
Большинство клинических форм нейробруцеллеза составляют поражения периферической нервной системы. Весьма часто поражается и вегетативная нервная система, на что указывает появление общей слабости, быстрой утомляемости, раздражительности, повышенной потливости.
Длительное пребывание больных в постели порой сопровождается выраженной заторможенностью: собирание анамнеза болезни и жизни у них крайне затруднительно, больные быстро устают от обследования.
Не исключаются и органические поражения нервной системы в виде энцефалитов с торпидным и длительным течением. Возможны невриты, радикулиты с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника, плечевого сплетения, тройничного нерва и даже кохлео-невриты. Поражения периферической нервной системы при хроническом бруцеллезе бывают длительными и торпидными.
Бруцеллез - это зоонозная общая инфекционно-аллергическая болезнь, сопровождающаяся поражением опорно-двигательного аппарата, сосудистой, нервной, пищеварительной и других систем.Классификация . По классификации Г.П. Руднева выделяют следующие формы бруцеллеза по течению:
Острый;
Подострый;
Хронический, или затяжной;
Резидуальный, или последствия перенесенного бруцеллеза.
По классификации Н.И. Рагозы различают следующие формы:
Первично-латентная;
Остросептическая;
Септикометастатическая;
Вторично-латентная.
По классификации А.Ф. Билибина различают деление по этапам болезни:
Инкубационный период;
Фаза генерализации инфекции;
Латентная форма;
Фаза локализации с рецидивирующей генерализацией;
Фаза стойкой локализации инфекции.
Эта схема классификации малодоступна для практического применения, поэтому при формулировке диагноза учитывают течение бруцеллеза и наличие или отсутствие очаговых изменений.
Этиология
.
Возбудитель бруцеллеза - бруцеллы - мелкие микроорганизмы шаровидной, овоидной или палочковидной формы, размером 0,3-2,5 мкм, неподвижные, жгутиков не имеют, спор не образуют, грамотрицательны, растут на обычных питательных средах, медленно образуют L-формы, устойчивы во внешней среде, хорошо переносят низкую температуру, погибают при кипячении и дезинфицировании. Бруцеллы образуют эндотоксин, отличаются высокой инвазионной способностью.
Имеется 6 видов бруцелл и большое число их биотипов.
Brucella melitensis, хозяином которой является мелкий рогатый скот, является наиболее патогенной для человека и вызывает вспышки заболевания бруцеллезом с тяжелым течением;
Brucella abortus, хозяином которой является крупный рогатый скот, патогенна для человека;
Brucella suis, хозяином которой являются свиньи. Случаи бруцеллеза, вызванные Brucella abortus и brucella suis, единичны и характеризуются легким течением;
Brucella canis вызывает бруцеллез собак, патогенна для человека;
Brucella neotomoe: основной хозяин крысы, непатогенна для человека;
Brucella ovis: основной хозяин овцы, патогенность для человека не установлена.
Эпидемиология
.
Источником инфекции являются сельскохозяйственные и домашние животные - овцы, козы, коровы, свиньи, собаки, кошки и т.д. Основными признаками заболевания у животных являются аборт, артрит, орхит, мастит, бурсит, эндометрит. У животных заболевание может протекать в скрытой форме, что способствует носительству бруцелл. Путь передачи заболевания контактный и алиментарный. Заражение алиментарным путем происходит через молоко и молочные продукты или при контакте с животными (уход за скотом, помощь при отеле, обработка туш).
Выделение бруцелл у животных происходит с молоком, мочой, испражнениями. Возбудители попадают в почву, окружающую среду, на шерсть животных. В основном бруцеллез регистрируется в районах интенсивного животноводства (Средняя Азия, Закавказье, Поволжье). При этом заражаются чаще всего лица, имеющие контакт с больными животными, - чабаны, доярки, пастухи и т.д. Большое значение в передаче инфекции отводится пищевым продуктам (сырое молоко, сыр, брынза, недостаточно кулинарно обработанное мясо животных).
Люди, больные бруцеллезом, не являются источником инфекции. Чаще всего бруцеллез регистрируется в 20-50 лет. Отмечается сезонность заболевания - зимне-весенняя, связанная с уходом за животными, - уход, отел скота. Основной источник инфекции - овцы, от коров заболевают немногие.
Патогенез
. Попадая в организм человека через кожу и слизистые оболочки, бруцеллы по лимфатическим сосудам проникают в регионарные лимфатические узлы, в которых размножаются, а затем проникают в кровь. У больного развиваются бактериемия и токсемия. Возбудители с кровью распространяются по организму, образуя метастатические очаги в печени, селезенке, костном мозге и других органах. Затем происходят циклические процессы, связанные с повторными прорывами микробов в кровь из очагов, что приводит к обострениям и рецидивам болезни. Возникшая бактериемия приводит к диффузным воспалительным и в последующем к дистрофическим изменениям в органах ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка, костный мозг, лимфатические узлы).
В септических очагах образуются метастазы (специфические гранулемы).
Развиваются сенсибилизация организма с различными аллергическими проявлениями и токсическое поражение тканей, мелких сосудов (артериоваскулит). Организм иммунологически перестраивается, происходит специфическая сенсибилизация. В запущенных стадиях болезни развиваются аутоиммунные процессы. Болезнь принимает хроническое течение со сменой обострений и ремиссий. Иммунитет при бруцеллезе нестойкий, возможно повторное заболевание.
Клиническая картина . Инкубационный период острого бруцеллеза - 1-3 недели, иногда несколько месяцев. С ним связывают первично латентную форму бруцеллеза, при которой отсутствуют лихорадка и нарушения деятельности внутренних органов. Таких больных выявляют при лабораторных обследованиях.
Остросептическая форма (острый бруцеллез) развивается постепенно. Общее состояние, несмотря на лихорадку, не нарушено. Больные жалуются на утомляемость, раздражительность, головную боль, кратковременные боли в суставах и мышцах. Лихорадка имеет гектический, волнообразный и редко постоянный характер. Повторные небольшие ознобы сменяются обильным потоотделением. Кожа влажная, обычно без сыпи. Лимфатические узлы увеличены, болезненны. Печень и селезенка увеличены. Другие внутренние органы без изменений. Течение первичного острого бруцеллеза кратковременно и заканчивается в течение нескольких дней. Отмечаются головные боли. На высоте температуры отмечается брадикардия, после прекращения лихорадки - тахикардия. Отмечаются расширение границ сердца, приглушенность тонов, функциональные шумы, очень редко может быть инфекционно-токсический миокардит.
Со стороны органов пищеварения преобладают функциональные изменения - снижение аппетита, сухость во рту, жажда, язык обложен налетом, запоры. С самого начала болезни отмечается увеличение размеров печени, функциональные пробы не изменены. Селезенка редко увеличена.
Со стороны почек - токсический нефрит (микрогематурия, альбуминурия). При ранних сроках беременности поражается плацента и развивается выкидыш.
Поражение опорно-двигательного аппарата отмечается в виде болей в мышцах, суставах, костях до скованности в движениях.
На этом болезнь может закончиться, но чаще происходит ее дальнейшее прогрессирование и развивается рецидивирующий бруцеллез в виде септико-метастатической формы.
Появляются повторные лихорадочные приступы, сменяющиеся безлихорадочным периодом в течение 1-1,5 месяцев. На высоте лихорадки наблюдаются возбуждение, эйфория, бессонница. В безлихорадочный период сохраняется мышечная слабость, адинамия. У больных появляются мучительные боли в различных органах и системах, в которых находятся метастазы. Наблюдается лихорадка септического типа, микрополиаденит, гепатолиенальный синдром. Чаще метастазы локализуются в опорно-двигательной, нервной и половой системах. В основном поражаются крупные суставы и возникают артриты, бурситы, остеомиелиты, спондилиты. Поражение периферической нервной системы в виде радикулитов, полиневритов. Также могут быть менингиты, менингоэнцефалиты.
Поражается половая система - орхиты, оофориты, самопроизвольные аборты. Увеличение печени и селезенки сопровождается изменением функциональных показателей.
Острый рецидивирующий бруцеллез через 6 месяцев от начала болезни переходит в хронически-метастатическую форму. Здесь преобладают очаговые поражения. Температура чаще субфебрильная или нормальная. Интоксикация отсутствует, больные активны. В данной стадии болезни отмечается полиморфизм заболевания, то есть сменяемость поражения органов и систем. Чаще всего поражается опорно-двигательная система. Отмечаются миозит, бурсит. Поражается несколько крупных суставов и возникает полиартрит, пояснично-крестцовый радикулит. Характерны упорные боли, скованность, ограничение движений. Поражение нервной системы сопровождается развитием неврита, плексита, радикулита. Может быть бруцеллезный менингит, менингоэнцефалит, арахноидит. Поражение половых органов у мужчин сопровождается орхитом, эпидидимитом, у женщин маститом, сальпингитом, эндометритом, наблюдаются самопроизвольные аборты, дисменорея, бесплодие.
Течение длительное. Периоды ремиссии сменяются обострениями с появлением новых метастазов. Больные нетрудоспособны. Состояние больных относительно удовлетворительное, но при обострении очаговых поражений оно ухудшается. При затихании процесса заболевание переходит во вторично латентную форму с остаточными явлениями.
Трудоспособность больных сохранена, но иногда бывают повышенная утомляемость, потливость, мышечно-суставные боли, озноб, снижение памяти. Температура тела нормальная или субфебрильная. Приглушенность тонов сердца. Непостоянный гепатолиенальный синдром. Отмечается большое разнообразие остаточных явлений в зависимости от локализации метастазов, что обусловливает инвалидность, но может быть и полное выздоровление.
Прекращаются инфекционные проявления, но остаются нарушения функции или необратимые изменения различных органов и систем как последствия перенесенного бруцеллеза. Очень часты изменения опорно-двигательного аппарата в виде деформаций крупных и мелких суставов, контрактур, атрофии мышц.
В начальном периоде болезни у больных могут быть психические расстройства в виде психозов, делирия, депрессии, помрачения сознания, маниакального синдрома. Затем развивается органический психосиндром. Затяжной бруцеллез может протекать от нескольких месяцев до нескольких лет. Но после острого, как и после хронического бруцеллеза, может быть полное выздоровление.
Диагностика . Диагностика основана на эпидемиологических данных, клинике (лихорадка, полиаденит, гепатолиенальный синдром, метастатическое поражение органов) и лабораторных исследованиях.
Лабораторные исследования . В крови находят умеренную лейкопению, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, а при хроническом процессе - анемию, тромбоцитопению, снижение количества эозинофилов. СОЭ обычно в пределах нормы, но может быть ускорена в остром периоде. В анализе мочи выявляются в остром периоде или при обострении бруцеллеза альбуминурия, единичные цилиндры, эритроциты, лейкоциты.
Специфические методы - реакция агглютинации (Райта и Хаддлсона), РСК с бруцеллезным антигеном, РНГА и аллергическая проба Бюрне. Реакция Райта считается положительной в разведении 1: 200 - 1: 400. Для диагностики бруцеллеза применяется внутрикожная аллергическая проба Бюрне: строго внутрикожно в среднюю треть предплечья вводят 0,1 мл бруцеллина. Учет реакции производят через 24 и 48 ч по диаметру инфильтрата, который должен быть не менее 4 см. Проба положительна со второй недели болезни, она специфична, но может быть положительна у переболевших бруцеллезом и вакцинированных. Большое диагностическое значение имеет выделение возбудителя (гемокультура, миелокультура). Но бактериологический метод может быть использован лишь в специальных лабораториях. Рентгенологически могут быть выявлены поражения всех костей и суставов, но чаще - крестцово-подвздошного сочленения и крупных суставов конечностей.
Дифференциальная диагностика . Первичный острый бруцеллез дифференцируют с острыми респираторными заболеваниями, брюшным тифом, лихорадкой Ку, зоонозными хламидиозами, инфекционным мононуклеозом, иерсиниозом, псевдотуберкулезом, лептоспирозом, малярией, сепсисом, ревматизмом, ревматоидным артритом. В начале заболевания ставится диагноз гриппа, ангины, острого бронхита, пневмонии. Диагноз уточняется при отсутствии системного поражения ретикулоэндотелиальных органов и характерных особенностей лихорадки. Острый бруцеллез дифференцируют с тифо-паратифозными заболеваниями. При этом выявляют при брюшном тифе определенную цикличность симптоматики, нарастание интоксикации, изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. Куриккетсиоз очень сходен с бруцеллезом и отличается данными специфических серологических исследований.
При инфекционном мононуклеозе отсутствуют выраженные ознобы, потливость, отмечаются своеобразные изменения крови.
При иерсиниозе и псевдотуберкулезе рано появляется мелкорозеолезная сыпь, шелушение кожи, отмечается желтуха, отсутствуют ознобы и потливость. Для лептоспироза характерны симптомы поражения почек, боли в икроножных мышцах, отсутствие пота.
Для ревматизма в отличие от рецидивирующего острого бруцеллеза, характерно поражение сердца. Для бруцеллеза характерны функциональные поражения нервной системы, гепотолиенальный синдром. Отличие системной красной волчанки заключается в полисерозитах, прогрессирующих изменениях в сердце, легких, почках наряду с лихорадкой, гепатолиенальным синдромом, увеличением лимфатических узлов.
Дифференциальный диагноз затяжного бруцеллеза и инфекционных полиартритов представляет значительные трудности и требует тщательного обследования больного. Рентгенологическая картина заболевания не отличается от ревматоидного артрита.
Лечение . Лечение проводят в соответствии с клинической формой и степенью компенсации процесса. Больной госпитализируется в стационар. В остром периоде назначаются тетрациклин и левомицетин. Тетрациклин назначается по 2 г в сутки в течение 7-10 дней повторными курсами (2-3 курса) через 10 дней. При проведении повторных циклов используется другой антибиотик с учетом возможной устойчивости возбудителя.
Также применяются антигистаминные препараты, седативные, витамины группы В и С. Назначаются делагил, индометацин, ибупрофен.
Внутрикожно вводится вакцина. Из физиотерапевтических методов широко применяются УВЧ, парафиновые аппликации, УФ-облучение, ультразвук, электрофорез, иглорефлексотерапия.
Через 3 месяца после стихания острого процесса в суставах больные могут быть направлены на санаторно-курортное лечение - бальнеотерапию, грязелечение. Рекомендуемые курорты: Чапаевск, Пятигорск, Липецк, Цхалтубо и др. Рекомендуются сероводородные, радоновые ванны. Больные с поражением суставов нуждаются в грязелечении. Бальнеотерапия оказывает десенсибилизирующее действие, положительно влияет на вегетативные функции, способствует рассасыванию очаговых процессов. Курсы бальнео- и физиотерапии нужно повторять.
Больным назначаются общеукрепляющее лечение, режим труда и отдыха, массаж, лечебная гимнастика.
Необходимо качественно лечить сопутствующие заболевания как причину длительного, затяжного течения бруцеллеза. Прогноз для жизни благоприятный. В отношении трудоспособности течение заболевания может закончиться инвалидностью. В районах, неблагоприятных по бруцеллезу, работникам животноводческих комплексов и мясокомбинатов проводят прививки противобруцеллезной вакциной накожным методом однократно. Ревакцинация проводится через 8-12 месяцев. Также проводятся мероприятия по ликвидации инфекции среди сельскохозяйственных животных.
